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東院失誤打多九倍量去水針 險害腎衰竭病人

標籤: 東區醫院 , 去水針 , 心律不正 , 病歷紀錄 , 醫管局 , 香港醫院藥劑師學會

2018 月 08 月 26 日

東區醫院護士疑涉疏忽,病人被注射多了九倍「去水針」。該院一名內科病房護士日前為腎衰竭病人錯誤注射了過量的「去水針」,完成滴注後始有醫護人員揭發。經醫生監察後,病人沒有不良反應,現況穩定。該院已就事件向病人及家屬解釋和致歉,個案已透過風險通報機制,向醫院管理局總辦事處呈報。有藥劑師指,「去水針」超出分量未必對人體有害,但若病人是長者,有機會因排水太急而出現心律不正。

 

受影響人士是一名外籍男病人,本身有腎衰竭。本月二十三日早上約十一時,醫生為病人處方滴注式的「去水針」來適泄(Lasix),滴注速度建議為每小時十毫克。不過,負責調校滴注速度的護士錯誤調節為每小時一百毫克,分量為原有的十倍。直至下午完成滴注才發現事件。經醫生監察,病人暫時沒有嚴重不良反應。東網接獲投訴聲稱,事件中有職員曾隱瞞事件,沒有通報醫院管理局,甚至懷疑更改病歷。

東區醫院昨澄清,沒有證據顯示病歷紀錄曾遭刻意修改,並稱對事件十分關注,會成立根源分析委員會了解事件,八星期後向醫管局提交報告。該院已就事件向病人及其家屬致歉,透過早期風險通報的機制向醫管局總部呈報,會檢討及加強相關醫療程序的培訓。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,Lasix是患高血壓或水腫問題例如患急性肺水腫病人的常用去水藥物,分口服及針劑兩種,滴注分量可達一百毫克至二百毫克,因此今次的分量沒有超出人體可接受水平:「不過沒有按處方分量用藥。」他說,處方過多的「去水針」會令病人排水排得更快,若患者是長者,有機會因排水太快太急而令鉀偏低,牽連心臟受影響,出現心律不正的問題。

 

 

[文章及圖片轉載自東網 26/08/2018 連結]


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