克隆氏症及潰瘍性結腸炎的區別

炎症性腸炎(Inflammatory Bowel Disease)大致可分為克隆氏症(Crohn’s disease)及潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis)，是一種慢性、反覆發作，主要是腸道發炎、潰瘍的疾病。此病的病因不明，但與遺傳、環境因素、免疫系統失調有關。此病在北歐、北美洲等地區發生率較高，在南美洲、亞洲及非洲發病率較低。而猶太人、白種人比非洲裔的美國人發病率較高。以下簡單介紹克隆氏症與潰瘍性結腸炎的分別。

除了上述腸道內的徵狀，克隆氏症及潰瘍性結腸炎可誘發腸道以外的徵狀，如關節炎、脊椎炎等。皮膚病變如結節性紅斑、壞疽性膿皮病等。眼部病變如葡萄膜炎、鞏膜外層炎等。其他部位的病變如原發硬化性膽管炎等。

各種檢查的介紹

要診斷克隆氏症及潰瘍性結腸炎，醫生一般會採用以下的檢查：

糞便樣本檢查：

–   檢查糞便可排除因受感染如沙門氏菌或其他細菌及阿米巴變形蟲等所引致的腸炎及痢疾。

鋇劑灌腸造影：

–   利用鋇劑覆蓋結腸，再注入空氣使結腸伸展，在X光透視下可顯示潰瘍的深度和裂隙。此項檢查不適用於患嚴重潰瘍性結腸炎患者，因可引發毒性巨結腸。

小腸X光鋇餐檢查：

–   患者喝下鋇劑，在X光下可檢查小腸情況。

電腦掃描(CT Scan)：

–   患者口服或靜脈注入造影劑，使胃、小腸及結腸顯象，從而顯示腹內膿腫及瘻管，腸道收窄或擴張，腸壁增厚等變化。

磁力共振造影(MRI)：

–   這個檢查可找出腸道以外病變如瘻管及膿腫等。

內窺鏡檢查：

–   這是炎症性腸炎疾病的主要檢查，可診斷和找出病變範圍及嚴重程度，還可抽取組織樣本在顯微鏡下觀察以便鑑別克隆氏症或潰瘍性結腸炎。腸癌也是通過內窺鏡檢查而可及早發現及作出治療。

–     乙狀結腸鏡可從直腸檢查到乙狀結腸

–     結腸鏡可對整個大腸從直腸到末端回腸進行檢查。此檢查不適用於嚴重結腸炎患者，因有導致穿孔的危險

–     雙球囊內窺鏡可檢查整條小腸以便診斷克隆氏病及回腸炎

–     膠囊內窺鏡可檢查小腸情況。患者吞下一粒有拍攝功能的膠囊。當膠囊到達小腸，影像便能傳送到醫生的手提裝置，以便觀察小腸壁的情況。但此檢查不適用於有腸道收窄及腸阻塞的患者，因膠囊可能在收窄的腸道內卡住

實驗室檢查：

–   腸道出血可導致貧血或缺鐵。血清蛋白、維他命B12、葉酸等下降可反映腸道吸收不良的情況。C反應蛋白升高及紅細胞沉降率增加則可反映炎症的出現

治療方法

目前使用藥物是治療克隆氏症及潰瘍性結腸炎的主要方法。藥物治療的目的是要在急性期控制腸道的炎症，減輕慢性發炎、緩解期的維持以及改善生活質素。如藥物治療無效，或出現嚴重併發症才考慮使用手術治療。炎症性腸炎是長期的疾病，藥物只能控制炎症，減輕徵狀，降低出現嚴重併發症的機會，但並不能治癒此類疾病。

藥物治療

藥物可分為

• 抗炎藥物如Sulfasalazine, Mesalazine (5-ASA)
• 類固醇藥物如Prednisolone, Budesonide
• 免疫調節藥物如Azathioprine, 6-Mercaptopurine (6-MP), Methotrexate (MTX), Cyclosporin
• 生物製劑如Infliximab
• 抗生素如Metronidazole, Ciprofloxacin可用於治療克隆氏症所引起的肛周疾病如肛周出現膿腫及瘻管
• 其他舒緩徵狀的藥物如止瀉藥Loperamide或Lomotil^®，但必需經醫生指示才可使用，因止瀉藥可能導致毒性巨腸症，不適用於嚴重結腸炎患者。如某類食物導致徵狀加重，應避免進食

對於一些嚴重克隆氏症患者，由於小腸吸收不良導致營養不良，體重持續下降，兒童生長遲緩。此類患者及一些腸阻塞或已切除大部分腸臟的患者，可考慮給與腸道營養(enteral nutrition)或全靜脈營養(total parenteral nutrition)來改善營養不良的情况。全靜脈營養大多數也是作短暫使用，在急性期讓腸道休息，幫助潰瘍癒合。

由於炎症性腸炎是腸道內的疾病，藥物必需到達腸道內病變的位置才能產生作用。口服藥物一般在小腸吸收，可到達大腸的只剩少量藥物，不足以治療結腸及直腸的炎症。所以在製造口服藥時需要將藥物包顆在一層對酸鹼度(pH)敏感的物質內。此物質在酸性的環境內(pH值少於7，如胃內)不會溶解。但當藥物到達pH7或以上較鹼性的環境下如末端回腸及結腸等位置，便開始溶解釋出藥物，使病變位置能有足夠濃度的藥物發揮作用。所以治療炎症性腸炎的口服藥物必須整粒吞服，不可嘴嚼，以免破壞藥物的保護層，影響療效。使用不同的藥物劑型亦可將藥物輸送到達所需的腸道位置，如肛門塞藥、灌腸劑、氣泡灌劑可用於肛周至直腸及結腸末端範圍的炎症。

手術治療

對於藥物治療無效或在嚴重及緊急的情況下便需要手術治療。部分病人在克隆氏症病發多年後腸道出現膿腫、瘻管、阻塞、腫瘤、嚴重出血或有穿孔的危險時，可使用手術切除病變部分，但手術並不能根治此疾病，疾病有可能復發。一部分潰瘍性結腸炎患者在藥物治療無效下可考慮結腸切除，尤其是對於全結腸炎患者在嚴重出血，毒性巨結腸引致穿孔危險增加的情況下或已發病超過十年，腸癌風險增加的患者，切除結腸可治癒此疾病，但病人可能需要通過人功造口排泄。

至於腸道以外的疾病如關節炎、皮膚疾病等，便需要使用其他相關的藥物作治療。

藥物治療

抗炎藥物

治療炎症性腸炎的抗炎藥物主要是5-aminosalicylic acid (簡稱5-ASA)，亦稱Mesalazine或Mesalamine。此藥的化學結構與亞士匹靈相近，所以對亞士匹靈敏感的患者忌服含此成分的藥物。口服沒有經特別處理的5-ASA在胃及小腸內很快被吸收入血液，然後經腎臟排泄，所以藥物須經特別處理才能到達末端回腸及結腸作局部治療。

Sulfasalazine是由5-ASA與Sulfapyridine(一種磺胺類藥物)結合組成。此結合有助避免藥物過早在胃及小腸被吸收。當藥物到達小腸的後段及大腸時，腸內的細菌會將Sulfasalazine分解，放出對腸壁組織有抗炎作用的5-ASA。此藥可在進餐時服。有〝enteric coated〞的Salazopyrin^® EN藥丸只會在腸道內釋放Sulfasalazine，可減輕對胃部的不適。常見的副作用有噁心、嘔吐、食慾不振、腹痛、頭痛、發熱。其他副作用有皮疹、男性精子數量減少(停藥後可回復正常)、小便變色、可能使隱形眼鏡染色及出現其他較罕有但嚴重的骨髓、血液、肝腎、皮膚等副作用。如服藥期間出現不明原因的出血、皮膚發瘀、喉痛發燒、疲倦等，應立即通知醫生。大部分副作用是由Sulfasalazine中的Sulfapyridine成分所引起的。由於Sulfapyridine屬磺胺類藥物，患有葡萄糖六磷去氫酵素缺乏症(G6PD Deficiency)及對磺胺類藥物敏感的人士忌服。

Salofalk^®及Asacol^®的主要成分為具抗炎作用的Mesalazine (即5-ASA)。兩藥分別由兩種對酸鹼度(pH)敏感的〝resin coating〞包顆，作用是要使5-ASA在指定的pH下才被釋放。Salofalk^®約在pH6而Asacol^®則在pH³7的環境下才溶解。副作用與其他含5-ASA的藥物相若，如腸胃道的副作用。Salofalk^® Enteric-coated藥丸應在餐前一小時服用，而Asacol^®可在餐前服用。除了口服藥，兩藥還有其他劑型如肛門塞藥及灌腸劑以局部治療由肛門至直腸、乙狀結腸及左則結腸之炎症。

Pentasa^® Slow-Release藥丸內的Mesalazine包顆在一種特製的顆粒內，使藥物緩緩連續地滲出。此物質不受pH影響，治療範圍可由十二指腸(小腸前端)至直腸。藥丸可放於水中飲用或分割一半服用。Pentasa^®還有肛門塞劑及灌腸劑作局部治療之用。

口服Mesalazine相對於Sulfasalazine 而言，所引致的副作用較少；大約八至九成對Sulfasalazine不能耐受的病人可轉用並接受Mesalazine。

其他藥物有Olsalazine(由兩個5-ASA分子結合而成)及Balsalazide(由5-ASA與無藥性的分子結合而成)等。這些藥物都依靠大腸內細菌分解，放出5-ASA而產生作用。由於各種藥物各有其特性，醫生需要因應患者腸炎的範圍以及嚴重程度來選擇適合的藥物和劑型來配合使用。含5-ASA的抗炎藥可用於治療急性期的發作及維持緩解期。

類固醇藥物

類固醇是另一類可用於炎症性腸炎的抗炎藥物，適用於中至嚴重程度的腸炎及於使用含5-ASA抗炎藥後，炎症仍未受控的情況下才可採用。口服類固醇如Prednisolone作用較含5-ASA的藥物迅速，抗炎作用是全身性的包括整條小腸及大腸範圍也能治療。嚴重的患者可能需要靜脈注射類固醇如Hydrocortisone或 Methylprednisolone。

在炎症性腸炎發作的急性期短暫使用類固醇可有效減退發炎，副作用亦可以接受。但長期使用高劑量的類固醇可使水分及鹽分瀦留(令身體浮腫)、高血壓、低血鉀、鈣及磷流失(可引致骨質疏鬆)、高血糖傾向(糖尿病)、消化性潰瘍、青光眼、白內障、抵抗力下降(加重感染)等。只要適當使用劑量，便可使藥物在發揮其功用的同時亦可減少副作用。長期服用類固醇可導致腎上腺皮質萎縮或功能不全，所以患者切勿突然停藥，應由醫生指示下逐步減藥，以免身體因皮質醇不足而不能應付創傷、感染等壓力。

治療炎症性腸炎的類固醇一般只用於急性期的發作，甚少用於徵狀緩解後的維持，以免產生因長期治療帶來的副作用。只有少數患者需要較長期的用藥。

Budesonide是一種局部治療的藥物。口服藥物大部分(90%)經肝臟代謝後失去藥性，所以全身性的副作用較其他類固醇為輕。Entocort^® prolonged release藥丸含Budesonide，可於到達回腸及右結腸內才釋出藥物。一般可早上服藥，服藥期間應避免飲用西柚汁，以免藥物濃度上升而增加副作用。

如發炎只涉及直腸、乙狀結腸、左結腸等範圍，可使用肛門塞藥、氣泡灌劑、灌腸劑類固醇來局部治療，以減輕全身性副作用。

免疫調節藥物

當炎症性腸炎出現以下情況時便需要使用到免疫調節藥物，如Azathioprine或6-Mercaptopurine (6-MP)。

• 類固醇藥物未能有效控制嚴重的克隆氏症及潰瘍性結腸炎
• 使用類固醇後出現不能接受的副作用
• 無法在腸炎急性期過後，逐漸減用類固醇，因患者出現對類固醇的依賴性，停藥會導致腸炎復發
• 用於腸炎緩解期的維持

人體免疫系統遇上如細菌、病毒、真菌等外來入侵者時便會作出一連串免疫反應來抵禦外敵。當中組織發炎便是其中一種免疫反應。正常情況下，免疫反應是由外來入侵者所引發的。但炎症性腸炎所出現的發炎可能是自身免疫系統失調所致。免疫調節藥物可通過抑制參與免疫反應的各種細胞而減輕腸道發炎。

Azathioprine或6-MP可協助降低使用類固醇的劑量及縮短用藥時間，增強效應。它們亦可用於緩解期的維持治療，處理那些經常反覆發作較難治理的炎症性腸炎，同時亦可用於克隆氏症中幫助瘻管癒合。但藥物起效緩慢，需時幾個月。由於這些藥物有抑制免疫系統作用，減弱了身體對抗感染的能力，患者如出現持續發燒、喉痛便要立即通知醫生。藥物對製造紅血球、白血球、血小板的骨髓有抑制作用，患者需定期驗血，確保血細胞數量不致過低。如無故出血、皮膚出現瘀斑，應立即通知醫生。藥物可導致部分患者出現肝炎或胰腺炎。其他副作用有嘔吐、出疹等。

在人體內Azathioprine經過代謝後轉化為6-MP，而一部分6-MP經TPMT酵素代謝轉為無藥性及無毒性的代謝物，然後排出體外。部分人受遺傳基因影響，缺乏TPMT，即使服用正常分量的Azathioprine或6-MP，體內積累的6-MP轉化為可抑制骨髓的代謝物，增加藥物的毒性，所以使用藥物後的副作用會因人而異。

用於治療慢性痛風的藥物Allopurinol，作用是降低血液及組織的尿酸。此藥是一種酵素的抑制劑，若與Azathioprine或6-MP同服，可抑制藥物代謝而增加兩藥的毒性。如必須同時使用Allopurinol，則要調低Azathioprine或6-MP的劑量。

Methotrexate (MTX) 是另一種免疫調節藥物。當類固醇、Azathioprine或6-MP治療無效或因副作用而不能使用以上藥物來治療頑固的炎症性腸炎時可以使用MTX。MTX可口服及肌肉注射，每星期一次。副作用有降低食慾、腹部不適、腹瀉、口腔炎、抑制骨髓、肝、腎損害、肺炎等。如無故出現咳嗽或呼吸困難，應立即通知醫生。

對於使用靜脈注射類固醇藥無效，嚴重急性的潰瘍性結腸炎可試用Cyclosporin(環孢素)來延遲或避免手術切除發炎的腸臟。此藥只能短暫使用，副作用如肝、腎損害，需要監測肝腎功能，頭痛、高血壓、疲倦、牙齦增生、胃腸反應、震顫、神經系統損害等。待情況好轉後可轉用Azathioprine或6-MP作維持治療。

免疫調節藥物的副作用雖然較多，而且有些罕有的副作用亦較為嚴重，但醫生會按患者的病情來選擇用藥，並會密切監察用藥情況，務求使藥物發揮最大效用的同時將副作用盡量減少。

生物製劑

Infliximab是一種人工從生物細胞製造的抗體，特別針對甲型腫瘤壞死因子 (tumour necrosis factor alpha ，簡稱TNFa)；此藥可在體內找出TNFa，然後吸付在其身上，使之失去生物作用。TNFa是人體內由負責免疫系統的細胞所生產的一種蛋白質，其功用是作為細胞之間的訊息傳遞，可引發一連串發炎反應來抵禦外來入侵的微生物。但在炎症性腸炎的患者體內，由於出現過多的TNFa而引致發炎。所以使用Infliximab可抑制TNFa的活動，減輕炎症。

Infliximab適用於嚴重的克隆氏症及潰瘍性結腸炎。對類固醇或其他免疫調節藥物未能有效控制炎症或出現不能接受的副作用或出現用藥禁忌時可考慮使用Infliximab。當其他傳統藥物或治療方法無效時亦可考慮使用Infliximab來幫助癒合克隆氏症中出現的肛周瘻管。

Infliximab是一種靜脈注射的藥物，患者在接受第一次注射後，分別在第二及第六星期作第二及第三次注射，然後每隔八星期注射一次。視乎藥物用於那種用途，醫生會在第二星期或注射三次後監察病人用藥後的治療效果，如反應良好可繼續使用，否則便需停藥。另有些情況只需一次注射，然後炎症復發才重復注射。部分病人在注射後一至二小時內可能出現一些注射反應，如發熱、發冷、呼吸困難、胸部疼痛、蕁麻疹、低或高血壓、紅疹、過敏反應等，所以需要在有足夠設備的醫院內進行注射。而也有部分曾接受Infliximab注射的病人於注射3至12日後才出現不良反應。常見的副作用有上呼吸道感染、頭痛、噁心、咳嗽、鼻竇炎、皮疹、皮膚痕癢、背部疼痛、疲倦、尿道感染等。如有以上述說的不良反應，病人應該盡快徵詢醫護人員的幫助。

Infliximab是一種影響免疫系統的藥物，與其他免疫調節藥物一樣可減弱身體抵抗能力，讓隱藏體內處於靜止狀態的細菌被激活，患者因而容易受到感染。曾有患者出現嚴重感染如肺結核、肺炎、敗血症等。此藥亦可令慢性肝炎帶菌者肝炎復發。用藥前可能需要做胸部X光、結核病皮膚測試、肝炎檢查等。此藥亦有可能導致血細胞數量下降。因此，如病人出現感染徵狀如持續發燒、喉痛、疲倦、咳嗽、或皮膚出現瘀斑，應立即通知醫生。患有中度或嚴重心臟衰竭的病人不宜使用此藥，因可使心臟衰竭惡化及增加死亡率。Infliximab內含鼠蛋白質，可誘發體內產生對抗Infliximab的抗體，減弱Infliximab的藥效，但若與Azathioprine、6-MP或MTX等免疫調節藥物同期使用，可減少產生對抗Infliximab的抗體而有可能減少注射後的不良反應。使用此藥有可能增加患淋巴瘤的機會，但此情況十分罕見。

其他正在研究當中的生物製劑有Adalimumab、Certolizumab、Natalizumab、Visilizumab。期望不久將來，有更多此類生物製劑的選擇來舒緩炎症性腸炎患者的徵狀，改善患者生活質素。