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大埔那打素醫院職員瞞報派錯藥

標籤: 那打素醫院 , 派錯藥 , 調查 , 醫管局 , 通報

2016 月 01 月 07 日

大埔那打素醫院發生職員瞞報派錯藥事件,當中涉及1名75歲老婦,去年10月因呼吸道疾病到該院急症室求醫,但遭配藥員派錯精神科藥物,致服藥後睏倦。配藥員事後自行通知女病人及道歉,但一直無向院方通報。至該院高層去年12月底,從員工內聯網的員工討論中才得知事故,院方正進行調查。

 

受影響女病人去年10月22日早上10時46分,因呼吸道疾病到該院急症室求診,獲醫生處方治療藥物。惟配藥員「擺烏龍」誤將另一病人的精神科藥物派給她。約一個半小時後,配藥員發現出錯並自行聯絡女病人及其家人,解釋事件及致歉;由於女病人當時感睏倦,遂建議她即時返急症室求診。女病人向急症室醫生求診時稱已服用了1次醫院派發的藥物。

 

根據紀錄,病人當時清醒、維生指標正常,醫生安排病人入住該院內科病房接受觀察,期間情況穩定,兩日後出院。出錯配藥員一直無向院方通報,直至該院管理層在去年12月底,從員工內聯網才得悉事件,即時跟進並於本周一經「早期事故通報系統」通知醫管局總辦事處。據悉,院方管理層在內聯網發現有員工討論事件,才赫然發現有員工派錯藥。

 

該院將成立調查委員會,就派錯藥作深入調查,並在8周內向醫管局總辦事處呈交報告,同時調查員工瞞報派錯藥事故,若有需要會按人事程序跟進。院方強調員工必須跟指引在48小時內通報醫療事件。

 

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明估計女病人誤服鎮靜劑,導致眼瞓、頭暈。他說:「一般人食錯鎮靜劑,可能引致神志不清、影響判斷力,老人家對呢類藥物嘅反應特別敏感,好容易頭暈,若喺街上好易發生意外,後果可大可小。」他相信出錯員工怕受罰而瞞報,屬個別事件,認為出事員工不能隱瞞犯錯,通報事件有助調查屬人為錯誤或系統出問題,以從錯誤中學習。

 

 

[蘋果日報 2016年1月7日][連結]


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