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公院辨錯病人事件趨增 有醫生錯向病人開薄血藥

標籤: 醫管局 , 醫療事故 , 薄血藥 , 胰島素 , 住院病人藥物處方系統

2017 月 07 月 29 日

公院醫生持續「擺烏龍」,醫管局《風險通報》批辨錯病人事件趨增,單是上季已錄得4宗,包括有醫生錯向患者處方薄血藥;另有醫生錯向糖尿病患者雙重處方胰島素。通報提醒醫生檢查及確保處方與病人臨床記錄是否一致。

 

有藥劑師指,錯發薄血藥或令胃潰瘍病人出血情況加劇,嚴重或令出血過量死亡。

 

醫管局公布新一期《風險通報》揭示,公立醫院今年首季發生4宗錯誤辨認病人事件,較對上一季稍增一宗,惟通報批評自2012年第四季起有持續增加的趨勢,由12/13年度的8宗,急增至上年度13宗,今年上半年度亦已錄得7宗。

 

今年首季發生的4宗個案中,2宗涉及錯誤向另一病人派發藥物,二人均無出現嚴重副作用;惟另有一宗則涉及一名下肢深靜脈血栓形成的急症患者,本獲處方薄血藥「華法林」,惟醫生於「住院病人藥物處方系統」(IPMOE),卻錯向另一名病人輸入有關處方,該病人服用一次華法林後幸未有出血症狀。

 

上季亦發生2宗處方已知過敏藥物事故,及一宗處方雙重劑量藥物事故,涉及一名出現肝功能紊亂的糖尿病患者入院4日後,獲醫生遺漏暫停處方中效胰島素「Protaphane」,同時又新處方另一長效胰島素「Lantus Soloster」,結果病人獲發雙重胰島素,幸注射後未有出現低血糖症狀。

 

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,長效及中效胰島素絕少同時向病人處方,相信事件屬初級醫生,對胰島素認知不足所致。他解釋,長效胰島素持續穩定血糖,未如中效胰島素出現藥效高峰期,否則或令患者血糖過低,影響腦部及心臟,嚴重更會抑制呼吸,令患者陷昏迷甚至死亡。

 

就錯向另一病人處方華法林,崔俊明稱,一般華法林處方劑量為2至10毫克,而血栓病人約需處方5毫克劑量,如錯向胃潰瘍、胃出血患者處方,「低劑量亦可加劇出血,出血過多會死亡」;又形容醫生「烏龍」,未有核對清楚病人資料,惟病人亦需就處方藥物加強警覺。

 

另外,上季亦分別發生2宗醫療風險警示事件,包括今年3月伊利沙伯醫院一名5旬患婦被開錯腦事故,及有病人接受右肩關節鏡手術後,被誤漏縫合錨釘的14毫米乘1毫米大金屬線於關節腔內,6周後接受X光檢查始揭發事件,需再做手術取出。

 

 

[文章及圖片轉載自經濟日報 28/07/2017 連結]


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