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公院派錯藥長效止痛藥當短效 藥劑師:劑量過大抑制呼吸可昏迷

標籤: 鴉片類止痛藥 , 電子藥物處方系統 , 醫管局 , 香港醫院藥劑師學會 , 藥物安全

2018 月 05 月 26 日

公院再有醫護錯誤處方藥物,包括將長效鴉片類止痛藥誤當短效向病人處方;另外亦有醫護於電子藥物處方系統入錯藥名,疑連環出錯誤向受感染病人處方藥效較低的抗真菌藥物,惟兩事件均未有交代病人最終情況。有藥劑師直言,錯誤處方長效鴉片類止痛藥或致患者劑量過多,嚴重會抑制呼吸,甚至令病人陷入昏迷。

 

醫管局發布最新一期《藥物安全》期刊,揭示2宗錯誤處方藥物的事故,當中涉及一名住院病人本應獲處方20毫克「Oxycodone」止痛藥作治療,每6小時服用一次,惟卻被錯誤處方每日服食1、2次的長效「Oxycodone」。

 

另一宗則涉及一名因胸腔感染及中性粒細胞減少症發熱需送院的病人,本獲處方經稀釋的抗真菌藥物雙性黴素B(Amphotericin B)(1 毫克),每小時輸注一次;如無效用則加大劑量至25毫克雙性黴素每24小時輸注1次。不過,醫護卻於電子藥物處方系統誤選雙性黴素B (liposomal),病人最終被錯誤處方及接受治療。

 

文中未有交代兩宗藥物事件的病人情況,包括有否出現副作用,及涉事醫護誰孰等;僅建議院方於藥劑部以藥物圖示或大楷字母標明藥名等,以加強分辨形音相似的藥物。

 

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋,Oxycodone屬鴉片類止痛藥,用於風濕骨痛、癌症疼痛等中度痛症病人;而是次個案誤將長效Oxycodone當短效服用,換言之或致劑量過大的風險,初期症狀或致病人血壓下降、頭暈、作嘔作悶,嚴重可抑制中樞神經系統、抑制呼吸,甚至令病人陷入昏迷。

 

崔又補充,雙性黴素B (liposomal)藥效較低,病人或因劑量不足致病情不受控,懷疑醫護、藥劑師連環出錯︰「雙性黴素B (liposomal)劑量要較大,配藥員見劑量小應向醫生查詢,但今次是醫護入錯、藥劑亦無發現。」認為藥劑師作為把關,應更小心核實藥物處方,長遠應引入藥物條碼系統,予醫護藥劑師處方藥物作核實。

 

 

[文章及圖片轉載自TOPick 25/05/2018 連結]


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