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降血壓藥溝亂止痛藥 紅磡診所追查63病人

標籤: 降血壓藥 , 止痛藥 , 藥物包裝

2016 月 06 月 02 日

紅磡診所發生溝亂藥物事件,63名病人受影響。

九龍中醫院聯網轄下紅磡診所發生溝亂藥物事件,63名病人受影響。該診所一名藥劑師於上周四(26日)配發病人藥物時,發現一包112粒包裝500毫克止痛藥物(藥名:撲熱息痛Paracetamol),當中混有兩粒10毫克的降血壓藥(藥名:氨氯地平Amlodipine)。

翻查藥物配發及包裝紀錄,確定有關止痛藥於4月27日預先包裝,診所隨即覆檢同批次而尚未配發的止痛藥,確定並無混有其他藥物;同時聯絡63名曾獲處方配發有關批次藥物的病人。

為確保病人的安全,九龍中醫院聯網家庭醫學及基層醫療部決定,安排上述63名病人由今日(2日)起到診所進行身體檢查及檢視所配發的藥物,至今已聯絡62名病人,暫無發現病人接收錯誤藥物或出現不適。

聯網就事件向病人致歉,並透過「早期事故通報系統」通知醫院管理局總辦事處及調查事件,包括覆核藥物包裝過程、如何改進藥物事件的通報及提出改善方案,以避免同類事件再次發生。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明稱,撲熱息痛與氨氯地平同為白色圓形狀,外形相似,不排除是藥劑部人員欲把未有派出的氨氯地平放回時,錯誤放入撲熱息痛的藥樽,加上兩種藥都是由錫紙預先包裝,若派發數量並非十的倍數、即一排數量,便容易走漏眼派錯。他指,一般高血壓病人,每次只需服食10毫克氨氯地平,而撲熱息痛一次最多可服食2粒,就今次個案,即病人有機會服食了多兩倍的降血壓藥,可導致血壓過低及頭暈,長者更會因血壓過低而跌倒,後果可大可小。

 

 

[東方日報2016年6月2日][連結]


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