2016 月 05 月 27 日
醫管局公佈最新一期的《藥物安全》揭露，近期曾發生多宗涉及醫護人員擺烏龍，為病人錯誤使用抗生素「萬古霉素」（Vancomycin），包括劑量超標、輸注太快及錯誤注射，令數名病人出現面部、頸部及上身滿佈紅疹的「紅人症」（Red Man Syndrome）症狀，海外曾有病人因而出現低血壓或心臟停頓死亡。局方建議醫護人員必須正確使用該藥，包括用藥時由2名員工核對、藥物包裝清楚列出使用方法。
萬古霉素的正確用法為需要至少100毫升水，稀釋500毫克藥物，並以點滴方式用至少1小時，進行慢慢輸注。輸注速度每分鐘不能多於10毫克藥物。
該期刊揭露其中2宗出錯個案，包括有醫護人員將1,000毫克萬古霉素，用10毫升水稀釋，然後用2分鐘為病人輸注。換言之，病人每分鐘接受了500毫克藥物，超出上限49倍。另一宗個案涉及有醫護人員，錯用20毫升水稀釋500毫克藥物，並以打針方式注射病人體內，令病人在短時間內接受了高濃度藥物。
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，錯誤使用萬古霉素，包括稀釋不足或錯誤輸注，都會令病人因接受太高濃度藥物，引致紅人症反應，有關症狀一般在5至10分鐘內出現，若能及早發現，使用類固醇、抗敏藥都可紓緩，惟紅人症也可以很危險，海外曾有病人因而出現低血壓或心臟停頓死亡，本港暫未有相關死亡個案。
[蘋果日報 2016年5月27日］[連結]
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