最新消息

8日大BB誤當成人重量 公院錯打11倍嗎啡

標籤: 藥物事故 , 嗎啡 , 醫管局 , 萬古黴素 , 藥劑師

2018 月 04 月 28 日

公院藥物事故增,一名8日大的心臟病男嬰在深切治療部搶救期間,護士及醫生連環出錯,當BB是重40公斤的成人落藥,被注射最多超額11倍的嗎啡。

 

直至男嬰陷入昏睡,出錯被另一醫生揭發,才停止輸注及「解毒」。有藥劑師指出,初生嬰輸注過量嗎啡,可致腦部受損,影響智商,嚴重更可致命。

 

據醫管局《風險通報》刊載,公院去年第四季共接27宗藥物事件,較對上一季20宗急增;當中一名初生男嬰出生後,發現有大動脈轉位問題,出生後第8天進行心臟手術,術後轉至兒科深切治療部留醫,體重約3.28公斤。據了解患嬰留醫時情況惡化需搶救,惟護士列印急救藥物參考表時,錯誤選取逾40公斤病人體重指標。

 

《通報》指,兒科深切治療部醫生依據護士提供的參考表所列劑量,向患嬰處方相等於每公斤每小時122微克的嗎啡,惟對一名2至5公斤的初生嬰,只應處方每公斤每小時10至40微克嗎啡。換言之,有關處方的劑量足足超額至少2倍至11倍。

 

及後至另一名醫生發現男嬰深睡有異,覆核藥物處方始揭發事件,並即時停止嗎啡輸注及處方解毒劑。患嬰於兒科深切治療部留醫3日後,轉送至普通病房,最終於23日大時出院。

 

《通報》無交代患嬰過量輸注嗎啡多久及有否後遺症,但批評醫護對嗎啡劑量不熟悉,有需要加強教育。

 

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋,嗎啡屬鴉片類藥物,如初生嬰輸注過量,視乎過程多久,有機會抑制中樞神經,令呼吸及心跳停頓,腦部或會受損,長遠影響智商或其他部位,出現發展遲緩,嚴重可以致命。

 

另外,《風險通報》披露有一名有呼吸困難的脊髓肌肉萎縮症患者,過去曾有萬古黴素致「紅人症(Redman Syndrome)」過敏免疫反應的病歷,獲醫生口頭處方逾2小時200毫克的萬古黴素,同時處方抗過敏藥以防有過敏免疫反應。惟護士準備所需藥物後,經醫生及另兩名護士覆核後,卻以每小時200毫升的速度為病人輸注,幸未有引起過敏免疫反應。

 

醫管局指,萬古黴素不應以每分鐘多於10毫克的速度輸注,惟涉事醫護則以每小時200毫升(即20萬毫克)的速度輸注,批評未有依循病人靜脈輸注藥物護理指引,同時無覆核有關輸注速度,有需要加強培訓。

 

崔俊明直言,上述兩宗個案的處方藥物劑量,均未有經過臨床藥劑師進行覆檢,當中更涉醫院未有使用電子處方藥物系統,認為有需要加強教育外,同時需盡快將電子處方藥物系統推及至各公院,並加快聘請臨床藥劑師於深切治療部等高危病房把關。

 

 

[文章及圖片轉載自TOPick 28/04/2018 連結]


分類文章標籤: 藥物事故 , 嗎啡 , 醫管局 , 萬古黴素 , 藥劑師


其他相關文章

醫管局公布第二季藥物事件27宗...

2019 月 11 月 06 日

公立醫院藥物事故趨增,醫管局新一期《風險通報》顯示今年第二季接獲27宗藥物事件,較去年同期急增2倍;一名肝硬化病人因醫護...

團體倡規定安老院專業人手 保障...

2018 月 12 月 17 日

社會福利署成立的檢視院舍實務守則及法例工作小組,正檢討安老院及殘疾人士院舍法定人手。有團體建議,應按院舍情況及規模加入物...

公院開錯「毒藥」病上加病

2017 月 01 月 20 日

公立醫院醫生開錯藥事故頻生,連累病人「無病變有病」。有醫生雙重出錯,疑沒有檢視病人病歷紀錄,又沒有覆檢病人之前的用藥紀錄...

公院藥物事故升1.6倍 近半涉...

2016 月 10 月 29 日

公院藥物事故在今年第二季急升1.6倍至29宗,近半涉及錯誤處方病人已知有敏感的藥物,嚴重可奪命。另外,有病人胃內被遺留長...

藥劑師建議醫護人員使用病歷系統...

2016 月 04 月 29 日

香港公立醫院又發生多宗遺留醫療物料於病人體內嚴重事故,其中最離譜個案,是一名醫生為病人植入中央靜脈導管,進行正性肌力藥物...

【醫生濫藥?】瑪麗醫生疑不當經...

2022 月 10 月 27 日

有報導指瑪麗醫院一名外籍高級醫生,疑利用職權在不正當情況下於醫院藥房領取大量嗎啡私用。瑪麗醫院今表示,事件涉及其他醫生同...

更多
更多