藥劑師建議醫護人員使用病歷系統時，首要用系統提供的選項，避免無法識別。同時應留意病人敏感紀錄，以確保病人用藥安全

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2016 月 04 月 29 日

藥劑師建議醫護人員使用病歷系統時，首要用系統提供的選項，避免無法識別。同時應留意病人敏感紀錄，以確保病人用藥安全。

香港公立醫院又發生多宗遺留醫療物料於病人體內嚴重事故，其中最離譜個案，是一名醫生為病人植入中央靜脈導管，進行正性肌力藥物輸液，事後X光檢查始發現遺留導管於病人體內，連累病人要「捱多一刀」，從心臟附近位置取出導管。醫院管理局批評醫生欠缺足夠中央靜脈導管植入術訓練，及要改善導管植入檢查流程。另外，去年第四季有2宗孕婦難產死亡事故，其中1宗孕婦出現產後出血引發子宮收縮乏力死亡，另1宗孕婦則有嚴重子宮內膜炎引發敗血性流產。

醫院管理局最新一期《風險通報》今日(29日)出爐，披露去年第四季錄得9宗醫療風險警示事件，當中遺留醫療物料佔3宗。除上述個案外，1名病人因鼻淚管阻塞需作內窺鏡手術，醫生因無法植入矽膠管「通淚管」，利用金屬矽管導引器協助，無察覺輔助儀器破損，事後照X光始知遺留4毫米長的金屬異物於病人淚小管內。

另1宗為病人因股骨頸骨折需做左髖關節置換術，醫護人員用紗布包紮病人髖臼防止傷口滲漏，病人2日後照X光，始發現髖臼內有異物，經電腦掃描檢查發現遺留一塊紗布，醫護人員決定不取出紗布。

去年同期錄得25宗重要風險事件，包括18宗藥物事故，較上季12宗為多。最嚴重是女病人對盤尼西林類抗生素「Unasyn」過敏，但醫生未有使用電腦系統預設的藥物過敏選擇，改為自行輸入「Unasyn」至電子病歷系統，結果系統無法識別病人過敏紀錄，後來醫生再處方盤尼西林類其他藥物，系統沒發出警示，護士及藥劑師亦無察覺，幸好病人過敏徵狀輕微，只出紅疹。

另外，護士為一名腎病患者作血液透析時，需輸入抗凝血劑肝素，防止血液凝固成血塊，惟安裝輸注泵不當，令阻力減弱而加快輸注速度，護士又忽略儀器警示，發現肝素短時間用完始知出錯，病人凝血功能雖減弱，幸無內出血。另有病人獲一次過注射「萬古霉素」後，出現輕微「紅人綜合症」，即短暫低血壓、全身性皮膚發紅，幸及時處理而無大礙。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指，藥物事故中，最嚴重是首宗個案，若病人對該類藥物嚴重過敏可致喉嚨腫大，出現呼吸困難，及血壓下降，隨時有生命危險。他建議醫生用病歷系統時，首要用系統提供的選項，避免無法識別。他指，血液透析儀器設計有問題，若系統已識別輸注泵安裝不當，應中止程序，不應讓護士可選擇「忽略」，繼續使用。

[東方日報 2016年4月29日][連結]