誤注多5倍心臟藥威院29月大B危殆

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2018 月 10 月 04 日

威爾斯親王醫院爆嚴重醫療事故，一名患先天性心臟病的廿九個月大男嬰，上月三十日晚因發燒及呼吸困難到威院急症室求診，男嬰心跳減慢及陷入昏迷，兒科醫生處方心臟注射藥物「亞托品」（Atropine）急救時，錯誤處方超出五倍的建議劑量。男嬰病情惡化，一度需緊急搶救，現已轉送瑪麗醫院兒科深切治療部，情況危殆。醫院管理局成立調查委員會徹查事故原因。

威院昨表示，該名男嬰本身有心室中隔缺損及完全性心傳導阻滯，需植入永久心臟起搏器。男嬰於本周日到急症室求診時，心跳跌至每分鐘五十一次，並陷入昏迷，診斷為心臟衰竭。當值的兒科醫生二十分鐘後到場，為男嬰注射「亞托品」，劑量為○點二六毫克。惟男嬰病情並未好轉，反而持續惡化及完全昏迷。醫生為男嬰插喉及搶救，施以心外壓、輸注腎上腺素及使用體外心臟起搏器後，男嬰心跳回復正常，凌晨一時轉送瑪麗醫院。

院方：注射過量與病情惡化無關

急症室護士其後覆查紀錄，發現男嬰注射的「亞托品」劑量為一點五六毫克，並非擬定的○點二六毫克，即注射量超出處方劑量五倍。院方初步調查顯示，當時醫生急救所參考的「兒科急救尺」建議男嬰使用的「亞托品」劑量，應為○點二六毫克，並以每毫升○點一毫克濃度計算。但該院的「亞托品」一次性針劑濃度較高，為每毫升○點六毫克，懷疑醫護人員可能因此錯誤計算了男嬰的擬定劑量。據了解，有關劑量由在場醫生確認並處方。

威院強調男嬰當時情況很差，根據臨床觀察，男嬰並無出現心跳加速、皮膚發紅等「亞托品」超出正常使用範圍的症狀，相信注射過量「亞托品」與男嬰病情惡化無明顯關聯。男嬰其後臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。

已向醫管局呈報 8周後交報告

該院指已向男嬰的家人解釋事件及致歉，並已即時向醫管局總辦事處呈報事件，界定為「重要風險事件」，會成立調查委員會跟進，八周後提交報告。

香港藥劑師學會會長崔俊明指出，「亞托品」用以治療心跳減慢的病人，是一種「救命藥」，但過量處方有機會導致病人心律異常、發燒、中樞神經紊亂及血壓升高，如病人本身已有心臟毛病，注射過量「亞托品」，更有機會出現性命危險。他說，公立醫院一般是用濃度為○點六毫克的「亞托品」，難以理解會出現因為不同濃度針劑而計算錯誤的情況。他又指，「亞托品」的處方劑量可根據病人身高而計算出來，並不複雜，對心臟病人來說，處方量需十分謹慎小心。

[文章及圖片轉載自東方日報 04/10/2018 連結]