2016 月 11 月 27 日
同藥廠的兩款胰島素筆包裝相似，但Mix50(右)效用較久，不當使用或令病人血糖過低。
醫院管理局出版新一期《藥物安全》，披露兩宗錯配藥物個案。一名病人使用胰島素筆時，發現針液顏色混濁，與平常的清晰不同。病人向醫院查詢後發現，醫生原處方胰島素筆Humalog KwikPen，但醫院派錯由同一藥廠生產的Humalog Mix50 KwikPen。病人曾使用5次錯的胰島素筆，但未見不良反應。
《藥物安全》指出，兩款胰島素筆包裝相似，建議醫管局提醒藥劑部門及醫護人員，配藥時多加注意藥物名稱及劑量，並檢查清楚藥物標籤，以及向藥廠反映包裝太相似的風險。
香港醫院藥劑師學會發言人表示，Humalog KwikPen較快生效，但效用較短；相反，Mix50藥效較長，即可較長時間抑制病人血糖水平。若錯用Mix50針筆，可能令病人血糖過低，出現頭暈、手軟腳軟等徵狀。由於兩款藥包裝相似，容易令人混淆，但相信即使醫管局向藥廠反映情況亦未必有回應，醫護人員配藥時應一再檢查藥物名稱及劑量。
另外，有社區護士進行外展服務時，為病人注射抗凝血劑Tinzaparin，但錯誤注射1.4萬國際單位劑量，比原處方的7000國際單位高一倍。《藥物安全》指，護士原應注射瓶裝藥液，但誤用以預先裝有藥液的針筒，兩者濃度不同。
[文章及圖片轉載自東網 25/11/2016 連結]
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